O plano de saúde não disse não. Mas também não autorizou o tratamento. O paciente apresentou o pedido, encaminhou os documentos exigidos e recebeu a prescrição médica. Enquanto isso, a operadora permaneceu analisando a solicitação, exigiu novas informações ou simplesmente deixou o tempo passar sem uma resposta definitiva. Diante desse cenário, cada vez mais comum nos conflitos envolvendo saúde suplementar, o Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade da Segunda Seção, afetar recursos especiais ao rito dos repetitivos para definir se a demora injustificada ou indevida na autorização de tratamento pode ser equiparada, para fins de responsabilidade por danos morais, à recusa indevida de cobertura.
Entenda a controvérsia
A questão foi afetada em complemento ao Tema Repetitivo 1.365, julgado pela própria Segunda Seção em março de 2026, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A tese a ser fixada foi delimitada nos seguintes termos: definir se a demora injustificada ou indevida da operadora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico se equipara à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação daquele precedente.
A distinção não é meramente formal. Uma negativa expressa é fácil de identificar: a operadora comunica que o procedimento não será coberto. A omissão é mais difícil de caracterizar. A resposta ao beneficiário costuma vir em frases como "está em análise", "aguarde o setor responsável" ou "encaminhe novamente o relatório". Nenhuma delas representa, isoladamente, uma negativa. Uma sequência indefinida de respostas desse tipo, no entanto, pode produzir na prática o mesmo resultado: o tratamento necessário não é disponibilizado.
Vale destacar que a controvérsia não trata de qualquer atraso administrativo. O texto da afetação fala em demora injustificada ou indevida, o que preserva a legitimidade de procedimentos internos como análise de documentos, verificação de cobertura contratual, auditoria médica e confirmação de requisitos regulatórios. O problema surge quando o tempo deixa de refletir uma análise legítima e passa a funcionar, na prática, como obstáculo ao acesso ao tratamento.
O que já foi decidido no Tema 1.365 e o que ainda falta definir
Para compreender o alcance do novo julgamento, é preciso ter clareza sobre o que o STJ já decidiu. Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção fixou a seguinte tese no Tema Repetitivo 1.365: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
Esse precedente estabeleceu um critério mais exigente do que aquele adotado em boa parte da jurisprudência anterior, que muitas vezes tratava a negativa indevida como suficiente, isoladamente, para justificar indenização extrapatrimonial. Agora, a Corte precisará responder a uma pergunta complementar e igualmente relevante: quando a operadora não nega expressamente o tratamento, mas simplesmente demora de forma injustificada para autorizá-lo, essa conduta produz os mesmos efeitos da recusa indevida?
É essencial não confundir as duas afirmações. Uma coisa é reconhecer que a demora injustificada pode ser equiparada à negativa indevida. Outra, bem diferente, é concluir que essa equiparação gera automaticamente dano moral. Como o próprio Tema 1.365 já afasta a presunção automática mesmo diante de recusa expressa, seria contraditório supor que toda demora, sem mais, geraria indenização. A análise das circunstâncias concretas, como a urgência do tratamento, a gravidade da doença, o tempo efetivamente transcorrido e a justificativa apresentada pela operadora, deve continuar central na solução de cada caso.
O tribunal já sinalizou sensibilidade ao tema em outras discussões. Ao julgar, também em 2026, o repetitivo relativo ao fornecimento de bomba de infusão de insulina, a Segunda Seção considerou juridicamente relevantes, para fins de comprovação do prévio requerimento à operadora, tanto a resposta negativa quanto a demora excessiva ou a omissão na autorização do tratamento. O precedente não resolve a controvérsia agora afetada, mas confirma que a ausência de negativa formal não torna irrelevante o comportamento da operadora.
Efeitos práticos da afetação
A afetação ao rito dos repetitivos, prevista nos artigos 1.036 e seguintes do Código de Processo Civil, determinou a suspensão do processamento dos recursos especiais e agravos em recursos especiais que tratem da mesma questão jurídica, nos tribunais de segunda instância e no próprio STJ. Essa suspensão não atinge, de forma automática, toda ação sobre o tema em curso no país, e situações que envolvam pedido urgente de tratamento continuam exigindo análise conforme as circunstâncias concretas, inclusive por meio de tutela de urgência.
Enquanto a tese não é fixada, a documentação da cronologia do pedido se torna decisiva tanto para beneficiários quanto para operadoras. Ao paciente, recomenda-se guardar protocolo do pedido, prescrição e relatório médico com indicação de eventual urgência, comprovantes de envio de documentos e registros de cada contato com a operadora. À operadora, cabe demonstrar quando recebeu o pedido, quais documentos analisou, por que eventual complementação foi necessária e quando a decisão foi comunicada ao beneficiário. Em ambos os casos, a linha do tempo tende a ser uma das principais provas em eventual litígio.
Para quem vive uma situação de demora na autorização de tratamento, especialmente em quadros de urgência, a orientação jurídica especializada permanece o caminho mais seguro para avaliar as medidas cabíveis diante do caso concreto, sem que isso represente promessa de resultado.
Fontes oficiais
Referências consultadas para contextualização informativa. A interpretação depende do conteúdo integral das normas e decisões aplicáveis.
